事件回顾：
2022年5月13日17时许，位于龙岗区园山街道城市轨道交通14号线大运站枢纽交通核负一层拆除消防水管过程中发生一起事故，造成3人受伤。
事故发生后，黄敏常务副市长批示要求：“请各区新区、住建、交通、水务、轨道、工务署等部门高度警惕重视，建筑工地复工，要先进行安全评估，安全措施精确到位自查，确保安全前提下方可复工。务必落实到位！”同时，区政府领导更军、晓生等第一时间分别作出了批示。
调查结果：
为贯彻落实市、区领导的指示批示精神，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由市住房建设局、区总工会、龙岗公安分局、园山街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长黄权担任，副组长由区应急管理局副局长陈春龙担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本概况
（一）工程基本情况
项目名称：深圳市城市轨道交通14号线工程常规设备安装装修三工区；建设单位：深圳市地铁集团有限公司；监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司；施工单位：中铁五局集团建筑工程有限责任公司。
2017年12月6日，中国中铁股份有限公司、中铁三局集团有限公司、中铁五局集团有限公司、中铁六局集团有限公司、中铁九局集团有限公司、中铁隧道局集团有限公司、中铁广州工程局集团有限公司、中铁电气化局集团有限公司组成深圳市城市轨道交通14号线工程施工总承包联合体，并签订《联合体协议书》。2018年1月10日，深圳市地铁集团有限公司发出《中标通知书》。2018年2月，深圳市地铁集团有限公司将深圳市城市轨道交通14号线主体工程发包给中国中铁股份有限公司、中铁三局集团有限公司、中铁五局集团有限公司、中铁六局集团有限公司、中铁九局集团有限公司、中铁隧道集团有限公司、中铁广州工程局集团有限公司、中铁电气化局集团有限公司组成的联合体施工。其中，中铁五局集团有限公司负责土建四工区前期工程、土建工程；常规安装装修二工区、三工区常规设备安装装修工程；轨道一工区轨道工程。根据集团内部施工协议，三工区常规设备安装装修工程由中铁五局集团有限公司下属全资子公司中铁五局集团建筑工程有限责任公司负责施工，并成立项目经理部。
2018年3月，深圳市地铁集团有限公司与铁科院（北京）工程咨询有限公司签订了《深圳市城市轨道交通14号线工程监理14503标工程监理合同》（合同编号：DT414-JL003/2018），监理工程范围：坳背（含）-大运-宝荷-宝龙（含）4站3区间、大运枢纽、21号线坳背站、23号线宝荷站同步实施工程、与14号线地铁主体工程采用共同结构的综合管廊节点。监理服务内容：监理工程范围含土建工程、常规设备安装装修工程等。监理期限至2022年12月28日。
深圳市城市轨道交通14号线工程常规设备安装装修三工区工程包括4站3区间（含大运站及大运站区间）的常规设备采购及安装、装饰工程。大运站综合交通枢纽是区域型综合交通枢纽，由轨道交通既有3号线、在建14号线、在建16号线和规划深大城际组成，工程总建筑面积16.21万平方米。大运站综合交通核枢纽地下负一层为市政交通空间（包括商业空间和设备用房），地下负二层为14、16号线站厅，地下负三层为14号线站台层。事故发生在大运站综合交通枢纽交通核负一层 ，负一层总建筑面积2.5万平方。
该工程属市管工程，由市住房建设局市政工程质量安全监督总站监管。
事故经过及救援处置情况：
（一）事故经过
2022年5月13日17时许，劳务工人带班张修武带领其他4名劳务工人（杨进刚、秦朗、胡俊任、龙景坤）在地铁14号线常规设备安装装修三工区一分部大运枢纽交通核负一层17轴之间拆除消防水管，龙景坤自己操作一辆剪叉式升降作业平台配合站在另外一辆剪叉式升降作业平台上的杨进刚、秦朗拆除消防水管，杨进刚、秦朗将消防水管拆下后放在剪叉式升降作业平台上，等待张修武驾驶叉车将消防水管转运至地面时，张修武驾驶叉车倒车过程中与杨进刚、秦朗操作的剪叉式升降作业平台发生碰撞，剪叉式升降作业平台侧翻，杨进刚、秦朗随侧翻的剪叉式升降作业平台一起倒地受伤，同时将站在剪叉式升降作业平台旁的辅助作业人员胡俊任刮伤。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，中铁五局集团有限公司深圳市城市轨道交通14号线工程施工总承包常规设备安装装修三工区项目经理部立即组织车辆将杨进刚、秦朗、胡俊任送往深圳市龙岗区人民医院救治。
接到事故报告后，市市政工程质量安全监督总站、区应急管理局、园山街道办事处等单位有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急处置中，政府相关部门以及园山街道办事处接到事故报告应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职现象。
事故造成的人员受伤和直接经济损失情况：
（一）事故造成的人员受伤情况
1.杨进刚，男，40岁，湖南通道侗族自治县人，项目劳务工人。2022年5月13日经深圳市龙岗区人民医院诊断：创伤性休克、左侧创伤性血气胸、双侧多发肋骨骨折、双肺挫伤等，手术后生命体征平稳。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关规定，该伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。目前在深圳市龙岗区人民医院普通病房康复中。
2.胡俊任，男，21岁，广西灵山县人，项目劳务工人。深圳市龙岗区人民医院诊断：环枢关节半脱位、全身多处软组织损伤、颌面部软组织裂伤、上颌骨前鼻棘骨折、牙震荡，已于2022年5月15日出院居家康复中。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关规定，该伤者伤情诊断核定损失工作日未超过105个工作日，不属于重伤。
3.秦朗，男，36岁，重庆合川区人，项目劳务工人。深圳市龙岗区人民医院诊断：右踝部挫裂伤并腓骨长肌腱部分断裂、右肋部软组织挫伤，经深圳市龙岗区人民医院医治，已于2022年5月15日出院居家康复中。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关规定，该伤者伤情诊断核定损失工作日未超过105个工作日，不属于重伤。
（二）直接经济损失情况
该起事故的直接经济损失主要为3名伤者的医治费用约14.2万元，其中胡俊任住院治疗费用2473.15元，秦朗住院治疗费用4113.9元，杨进刚已产生治疗费用135000元。
调查情况
（一）现场勘查情况
1.经现场测量，拆除的消防水管为红色，长6 m，重150 kg，直径0.2m。
2.涉事的剪叉式升降作业平台为蓝色，其作业地面为水泥地面，地面平坦。
3.涉事的剪叉式升降作业平台设备机身上张贴了安全警示标志和安全操作规程。
4.涉事叉车车牌号：粤B·07931，车辆设置了倒车镜。
（二）其他调查情况
涉事的剪叉式升降作业平台型号：GTJZ0808,制造单位：湖南星邦智能装备股份有限公司，出厂日期：2022年1月7日，外形尺寸2.39m×0.81m×2.35m，整车重量1970kg，平台高度8.1m，额定载荷250 kg，具有产品合格证。2022年3月9日，经项目部、监理验收合格后入场。
涉事叉车型号FB30-7，制造单位：优嘉力叉车（安徽）有限公司，制造日期：2019年12月25日，自重：3050kg，额定起重量：1500kg,动力方式为蓄电池，具有产品合格证。2021年6月3日送往深圳市特种设备安全检验研究院进行定期检验，检验结论：合格，下次检验日期：2022年6月。2021年9月15日，经项目部、监理验收合格后入场。
经调阅项目部相关施工技术交底记录，对管道拆除进行了相关技术交底，并提出“经培训合格人员进行设备操作，拆除过程中配备1名观察员，并在施工范围内设备警戒带”、“升降平台缓慢匀速进行降落，达到最低点后由地面工人进行搬运出升降平台”。
根据特种设备管理制度内容显示，特种设备人员必须持证上岗。
根据笔录内容显示，2022年5月12日巡查中发现，大运枢纽交通核负一层17轴一根消防水管尾端未采用支吊架固定存在安全隐患。5月13日，项目部安排施工人员整改，将消防水管拆除。
相关单位安全管理情况
（一）中铁五局集团建筑工程有限责任公司安全管理情况。中铁五局集团建筑工程有限责任公司组建了项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；定期开展施工现场安全检查和隐患排查，建立了特种设备管理台账和特种设备操作人员台账，进行了消防及压力排水管道及部件安装技术交底。但其未严格落实特种设备安全管理制度，未严格督促劳务人员按照交底的要求施工。
（二）铁科院（北京）工程咨询有限公司安全管理情况。铁科院（北京）工程咨询有限公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织现场安全周检查，并定期组织召开安全周例会，履行了相应的职责。
事故原因及性质
（一）直接原因
张修武驾驶叉车未仔细观察剪叉式升降作业平台位置，倒车时与剪叉式升降作业平台刮碰，导致剪叉式升降作业平台侧翻。
（二）间接原因
1.张修武未取得特种设备操作证擅自驾驶叉车进行消防水管转运作业。
2.中铁五局集团建筑工程有限责任公司对拆除消防水管作业缺乏检查和指导，未派人员进行协调指挥，对作业人员无证擅自驾驶叉车的行为失察。
3.中铁五局集团建筑工程有限责任公司安全教育培训不够；未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施消除隐患；未严格督促从业人员执行特种设备管理制度。
（三）事故性质
经过对事故调查分析，该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。
事故责任分析及处理意见
（一）中铁五局集团建筑工程有限责任公司安全教育培训不够；未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施消除隐患；未严格督促从业人员执行本项目的安全生产规章制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，参照《国家安全监督总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）以及《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）的精神，对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚。建议在本起事故中不对中铁五局集团建筑工程有限责任公司进行罚款的行政处罚。
（二）中铁五局集团建筑工程有限责任公司项目经理杨俊未依法履行安全管理职责，督促检查项目安全生产工作不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其进行处罚。
（三）项目劳务工人带班张修武未取得特种设备操作证擅自驾驶叉车进行消防水管转运作业，倒车时与剪叉式升降作业平台刮碰，剪叉式升降作业平台侧翻，由于未造成其他严重后果，建议由龙岗区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定对其进行处罚。
监管履职情况
该工程属市市政工程质量安全监督总站监管，该站于2021年6月4日进行首次监督告知，截至5月14日，共检查33次，发放意见书33份，责令整改29份，责令停工2份，省动态扣分17分，对施工单位和项目经理各黄色警示1次，监督频次约3次/月。
经查，针对此起事故，市市政工程质量安全监督总站已履行了监管职责。
事故防范措施建议
（一）中铁五局集团建筑工程有限责任公司要立即开展自查自纠工作，严查无证操作特种设备的行为，同时加强工地特种设备使用管理，建立工地特种设备清单，细化特种设备管理制度，制定特种设备管理使用手册，手册中明确特种设备的使用条件、结构、性能、技术、操作规程和操作人员应具备的条件，以及作业岗位和作业环境的风险点，并写明应急防范措施。做到特种设备管理过程有重点、有标准、有措施，不留死角、不走过场，坚决杜绝管理走形式、走过场、不重实际，实现“预见在先，化解在前”。
（二）中铁五局集团建筑工程有限责任公司要加强对规章制度的执行力和作业现场管理，加大特种设备使用的管控力度，严格督促劳务人员按照交底的要求施工，在作业现场使用特种设备时，派专人协调、指挥，给予特种设备操作人员提示。
（三）中铁五局集团建筑工程有限责任公司应加强对建筑施工人员和安全监管人员的安全生产教育培训，完善施工机械设备操作人员的安全培训教育及技术交底，重点培训高处作业、交叉作业中使用施工机械设备的相关要求；同时以案为例，制作事故警示教育片，组织施工人员开展警示教育，采取以案说法，现场教育等方式，不断提升施工人员的安全意识和遵章守纪意识。
（四）行业主管部门要深刻吸取事故教训，认真查找工作中存在的不足和漏洞，查缺补漏，补足短板，管好自己的安全生产“责任田”；要组织开展阶段性事故“回头看”工作，召开专题警示教育会，督促各参建单位落实企业主体责任；要狠抓日常监督检查质量和能力，决不能有丝毫松懈，半点马虎，坚决打好建设工程安全生产持久战。
作者评论：
近年来，随着城市化进程的加速，城市基础设施建设得到了长足的发展，然而，与此同时，城市建设中的安全问题也越来越受到关注。作为一种特殊的建筑工程，地铁站的建设与运营安全至关重要。而这次发生在深圳地铁14号线大运站枢纽交通核心区的5·13事故，不仅给广大市民带来了极大的不便和安全隐患，也给城市基础设施建设安全带来了警醒。
从事故的直接原因来看，张某武的操作不当是造成事故的根本原因。叉车的驾驶需要特别注意道路上的障碍物，而张某武在驾驶时未能仔细观察剪叉式升降作业平台的位置，倒车时与剪叉式升降作业平台刮碰，导致剪叉式升降作业平台侧翻，最终引发了事故。事实上，在地铁站等建筑工程建设中，特种设备的使用是非常普遍的，而对于特种设备的操作，必须要具备相关的操作证才能上岗。然而，张某武未取得特种设备操作证，擅自驾驶叉车进行消防水管转运作业，严重违反了安全管理制度，也是造成事故的重要原因之一。
然而，事故并不仅仅是因为张某武的操作不当而导致的。调查组认为，中铁五局集团建筑工程有限责任公司对拆除消防水管作业缺乏检查和指导，未派人员进行协调指挥，对作业人员无证擅自驾驶叉车的行为失察，这些问题也加重了事故的发生。从这一方面来看，建设工程中的安全责任并不仅仅由施工人员承担，建设方也应该在工程建设的过程中加强安全管理，对施工人员进行指导和监管。
另外，调查组也发现，中铁五局集团建筑工程有限责任公司安全教育培训不够，未严格落实隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施消除隐患，未严格督促从业人员执行特种设备管理制度等问题。
另外，在这次事故中，项目劳务工人带班张某武未取得特种设备操作证擅自驾驶叉车进行消防水管转运作业，倒车时与剪叉式升降作业平台刮碰，导致剪叉式升降作业平台侧翻，进而引发事故。这是一个典型的违法行为，显然张某武违反了相关法律法规，并对事故负有直接责任。据悉，龙岗区应急管理局已对其进行了行政处罚。
这次事故的发生也提醒我们，在工程建设和运营中，要始终把安全放在首位，切实保障工人和群众的人身安全和财产安全。特别是在涉及到特种设备操作的场合，必须严格执行相关规定，确保特种设备操作人员持证上岗，确保安全生产。同时，企业也要加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和安全素质，加强隐患排查和整改，以便在工程建设和运营中，能够及时发现和消除安全隐患，从而避免事故的发生。
此外，针对这次事故中的建筑工程公司管理不当问题，有关部门应当严格落实监管责任，加强对建筑工程公司的监管和管理。特别是在工程建设中，加强对建筑工程公司的安全监管和管理，确保建筑工程公司严格执行安全生产规章制度，定期开展安全教育和培训，加强对现场安全生产工作的监督和检查。对于存在严重安全隐患的建筑工程公司，应当严肃追究其责任，并对其进行行政处罚。
总之，这次事故是一次非常惨痛的教训，对于加强安全生产监管、提高企业安全生产管理水平、加强员工安全教育和培训、推进特种设备操作人员持证上岗等方面都提出了很好的启示。我们要以此次事故为鉴，切实加强安全生产工作，做到安全预防和事故应急工作充分准备，确保安全生产和群众的生命财产安全。
